Sinh thái học bệnh truyền nhiễm: Lịch sử tự nhiên và phi tự nhiên

BVR&MT – Hơn 60% bệnh truyền nhiễm ở người là do mầm bệnh bắt nguồn từ động vật hoang dã hoặc vật nuôi. Các sinh vật gây bệnh truyền nhiễm bao gồm những sinh vật đặc hữu trong quần thể người hoặc mầm bệnh từ quần thể động vật và có khả năng lây chéo thường xuyên sang người. Một số bệnh mới nổi lên gần đây.

Trong khi các bệnh truyền nhiễm đặc hữu chịu trách nhiệm cho một gánh nặng bệnh tật đáng kể với khoảng một tỷ người nhiễm bệnh và hàng triệu ca tử vong mỗi năm thì các bệnh truyền nhiễm mới nổi cũng là mối đe dọa ngày càng tăng đối với sức khỏe toàn cầu, gây thiệt hại kinh tế hàng trăm tỷ đô la trong 20 năm qua.

Nhóm các nhà nghiên cứu của Mỹ, Pháp và chuyên gia IUCN từ nhiều năm trước đã xem xét các bệnh truyền nhiễm do sinh thái mầm bệnh tự nhiên gây ra và các trường hợp phi tự nhiên đến từ hoạt động chăn nuôi, khai thác tài nguyên thiên nhiên và ứng dụng kháng khuẩn làm thay đổi động lực tiếp xúc với bệnh truyền nhiễm của con người.

Quan điểm hiện đại cho rằng cách tiếp cận hiệu quả trong phòng ngừa và kiểm soát bệnh truyền nhiễm đòi hỏi một cái nhìn bao quát về y học, trong đó nhấn mạnh việc ra quyết định dựa trên bằng chứng và tích hợp các nguyên tắc sinh thái và tiến hóa của các yếu tố động vật, con người và môi trường.

Bên cạnh đó, cần thúc đẩy giám sát mục tiêu, phòng ngừa chiến lược và kêu gọi sự tham gia của các đối tác bên ngoài cộng đồng y tế để giúp cải thiện kết quả sức khỏe và giảm các mối đe dọa bệnh tật.

Các mầm bệnh từ động vật hoang dã hoặc vật nuôi gây ra hơn 60% các bệnh truyền nhiễm ở người. Các mầm bệnh và bệnh này bao gồm bệnh nhiễm xoắn khuẩn vàng da, bệnh sán lợn, bệnh sán dây nhỏ, bệnh nhiễm trùng toxoplasmosis, bệnh than, bệnh nhiễm khuẩn brucellosis, bệnh dại, bệnh sốt rét, bệnh sốt Rift Valley, hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), sốt xuất huyết Ebola và sự xuất hiện ban đầu của HIV.

Các bệnh lây truyền từ động vật sang người thường được phân loại theo cách thức lây truyền (ví dụ lây qua vật trung gian truyền bệnh hay còn gọi là vector hoặc thực phẩm), loại mầm bệnh (ví dụ ký sinh trùng vi mô, ký sinh trùng vĩ mô, virus, vi khuẩn, động vật nguyên sinh, giun, ve hoặc bọ chét) hoặc mức độ lây truyền từ người sang người.

Các loại bệnh truyền nhiễm đặc hữu chiếm gánh nặng lớn nhất đối với sức khỏe và sinh kế của con người với khoảng 1 tỷ trường hợp mắc bệnh và hàng triệu ca tử vong mỗi năm. Trong đó, có nhiều bệnh bắt nguồn từ các quần thể động vật (còn được gọi là enzootic) tức truyền từ động vật sang người và chỉ số ít các loại bệnh này truyền ít hoặc không truyền từ người sang người sau khi nhiễm, ví dụ như bệnh dại hoặc bệnh trùng roi trypanosomia.

Các mầm bệnh từ động vật có thể lây lan giữa những người tiếp xúc thường xuyên với ổ chứa động vật dẫn đến sự bùng phát cục bộ (ví dụ virus Ebola) hoặc lây lan toàn cầu (ví dụ dịch cúm). Bệnh lây truyền từ động vật chiếm phần lớn trong số các bệnh truyền nhiễm mới nổi được xác định ở người trong 70 năm qua, là mối đe dọa đáng kể đối với sức khỏe toàn cầu và gây thiệt hại hàng trăm tỷ đô la Mỹ trong 20 năm qua. Ngoại trừ sự xuất hiện của mầm bệnh lần đầu tiên ở người, sự khác biệt giữa các bệnh truyền nhiễm đặc hữu và bệnh truyền nhiễm mới nổi chỉ là tạm thời hoặc phân theo địa lý. Một căn bệnh truyền nhiễm đặc hữu ở một địa điểm sẽ được coi là một căn bệnh truyền nhiễm mới nổi nếu nó lây từ ổ dịch tự nhiên và xâm nhập vào quần thể người hoặc động vật ở một khu vực địa lý mới hoặc nếu một mầm bệnh truyền nhiễm đặc hữu biến đổi và tạo ra dịch bệnh (trường hợp kháng thuốc).

Sở hữu kích thước, khả năng bay và hệ thống miễn dịch lợi hại, dơi đại diện cho một “ổ chứa” virus quan trọng và nguy hiểm (Ảnh: Julie Larsen Maher © WCS)

Sự lây truyền mầm bệnh từ các loài khác vào quần thể người là sản phẩm tự nhiên của mối quan hệ giữa con người với động vật và môi trường. Sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm có nguồn gốc từ động vật trong thời gian gần đây và cả trong lịch sử đều có thể được coi là hệ quả hợp lý của sinh thái và tiến hóa mầm bệnh, khi các vi khuẩn khai thác các ngóc ngách mới và thích nghi với vật chủ mới. Các nguyên nhân cơ bản tạo ra hoặc cung cấp “quyền truy cập” vào những ngóc ngách mới này dường như được tiếp sức bởi hành động của con người trong hầu hết các trường hợp, bao gồm việc chuyển đổi sử dụng đất, khai thác tài nguyên thiên nhiên, thúc đẩy hệ thống sản xuất cùng các phương tiện/hình thức vận chuyển hiện đại, sử dụng thuốc chống vi trùng, và thương mại toàn cầu.

Mặc dù các nguyên tắc sinh thái quyết định cách thức các mầm bệnh này tồn tại và vận hành vẫn giữ nguyên nhưng con người đã thay đổi môi trường mà các nguyên tắc này hoạt động. Việc thuần hóa động vật, khai hoang đất để canh tác và chăn thả kết hợp săn bắn động vật hoang dã trong môi trường sống mới đã khiến con người bị nhiễm nhiều vi khuẩn gây bệnh như bệnh dại, bệnh sởi và bệnh đậu mùa. Khi xã hội loài người phát triển, mỗi thời đại cách mạng chăn nuôi lại đưa ra những thách thức mới về sức khỏe và cơ hội mới trong việc phát sinh mầm bệnh từ động vật.

Ngoài các đặc tính vốn có của mầm bệnh, các yếu tố phát sinh hoặc lây lan bao gồm các yếu tố môi trường hoặc chuyển đổi mục đích sử dụng đất, tăng trưởng dân số, thay đổi hành vi của con người hoặc cấu trúc xã hội, du lịch hoặc buôn bán quốc tế, thích ứng với vi khuẩn hoặc sử dụng vắc-xin hoặc đối với các loài vật chủ và sự cố trong cơ sở hạ tầng y tế công cộng. Với hơn một tỷ bệnh nhân nhiễm bệnh mỗi năm, sự lây lan bệnh tật từ động vật có thể diễn ra trên toàn cầu và ở bất cứ đâu.

Chuyển đổi mục đích sử dụng đất và khai thác tài nguyên làm gia tăng bệnh truyền nhiễm

Trong số các yếu tố thúc đẩy dịch bệnh lây lan thì chuyển đổi mục đích sử dụng đất trên quy mô lớn có “đóng góp” không nhỏ. Nhiều bệnh truyền nhiễm có thể được liên kết với những thay đổi quy mô lớn trong sử dụng đất bởi điều này tác động trực tiếp tới đa dạng sinh học và mối quan hệ giữa vật chủ, con người và mầm bệnh. Cụ thể, chuyển đổi mục đích sử dụng đất bất kể vì lý do gì cũng làm thay đổi mô hình thảm thực vật, vật trung gian truyền bệnh và vật chủ, vi khí hậu và sự tiếp xúc của con người với vật nuôi và động vật hoang dã. Đây là những yếu tố rất quan trọng trong sinh thái bệnh học. Vấn đề này đã được nghiên cứu và mô tả kỹ đối với các bệnh truyền nhiễm như bệnh sốt rét và bệnh Lyme (bệnh nhiễm trùng do bị ve đốt). Ở vùng đông bắc Hoa Kỳ, một chu kỳ phá rừng, trồng rừng và phân mảnh môi trường sống đã thay đổi quần thể con mồi ăn thịt và dẫn đến sự xuất hiện của bệnh Lyme. Tỷ lệ mắc bệnh echino-coccosis ở người (gây ra bởi Echinococcus multilocularis, một loại sán dây có trong cả chó nuôi và chó hoang truyền qua vật chủ trung gian là các động vật có vú nhỏ) ở Tây Tạng có liên quan đến sự gia tăng và suy thoái của đồng cỏ.

Ở các vùng nhiệt đới, những thay đổi trong sử dụng đất có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh Chagas (do nhiễm ký sinh trùng Trypanosoma cruzi), bệnh sốt vàng, và bệnh truyền nhiễm leishmania. Những thay đổi này diễn ra dữ dội ở các vùng nhiệt đới, nơi rừng nguyên sinh được mở ra để khai thác khoáng sản, khai thác gỗ, phát triển rừng trồng và khai thác dầu khí. Hành vi phá rừng gây ra mối đe dọa đối với sức khỏe toàn cầu vì nhiều khu vực trong số này đang trở thành điểm nóng về đa dạng sinh học với nguồn động thực vật phong phú và cũng đồng thời là nơi chứa đựng sự đa dạng của các loài vi khuẩn, thậm chí có loài chưa từng được bắt gặp trong rừng.

Sự hủy diệt các cánh rừng tự nhiên khiến con người tiếp xúc với nhiều mầm bệnh mà chúng ta không có khả năng miễn dịch tự nhiên (Ảnh: Nick Hawkins)

Tóm lại, việc tăng khả năng tiếp cận các khu rừng nhiệt đới với mục đích khai thác tài nguyên có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm do các hoạt động làm thay đổi môi trường sống và thành phần cộng đồng truyền bệnh trung gian, làm thay đổi sự phân tách giữa các quần thể hoang dã và động vật nuôi, làm tăng khả năng tiếp xúc với mầm bệnh thông qua việc tăng sự tiếp xúc của con người với động vật.

Đáng chú ý là sự tiếp xúc của con người với động vật hoang dã ngày càng gia tăng thông qua việc xây dựng đường sá, các khu tái định cư cùng việc di chuyển và hoạt động khai thác, săn bắn, tiêu thụ, buôn bán động vật hoang dã. Nếu các hoạt động này không được kiểm soát tốt thì việc gia tăng dân số có thể gây áp lực cho phát triển cơ sở hạ tầng dẫn đến tình trạng quá tải, điều kiện vệ sinh kém, xử lý chất thải không đúng cách và thiếu nước uống. Tất cả những thay đổi này làm tăng nguy cơ lây chéo mầm bệnh dẫn đến lây lan và bùng phát các bệnh truyền nhiễm. Đối với các cư dân nhập cư thì hệ lụy sẽ càng tồi tệ hơn bởi họ ít hoặc có thể không có khả năng miễn dịch đối với các bệnh truyền nhiễm từ động vật đặc hữu trong khu vực.

Trên thực tế, các công ty công nghiệp khai thác thường phải thực hiện đánh giá tác động môi trường và xã hội trong quá trình thực hiện dự án, hoạt động. Tuy nhiên, các đánh giá về sức khỏe bao gồm các nguyên tắc sinh thái bệnh học lại hiếm khi được thực hiện, do các quy trình vận hành tiêu chuẩn ở các quốc gia phát triển và luật pháp hoặc quy định cụ thể thường không yêu cầu đánh giá rủi ro sức khỏe ở cấp độ cộng đồng. Ngay cả khi có một số hướng dẫn về bệnh truyền nhiễm từ động vật nuôi được đề cập thì một số ít chủ đầu tư thường giải quyết vấn đề về mầm bệnh dưới dạng tiềm năng.

Kháng thuốc và kháng bệnh truyền nhiễm

Kháng kháng sinh là một vấn đề lâm sàng quan trọng trong thú y và y học của con người. Sử dụng kháng sinh là cơ chế trực tiếp nhất để tiến triển các bệnh truyền nhiễm kháng thuốc ở người. Do nhiều sinh vật sống trên vật nuôi là động vật gây bệnh truyền nhiễm và việc truyền vật liệu di truyền kháng thuốc giữa các quần thể vi khuẩn có thể thực hiện bằng nhiều cách khác nhau, trong đó việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng khuẩn để điều trị dự phòng và làm chất kích thích tăng trưởng trong sản xuất chăn nuôi có thể dọn đường cho sự xuất hiện của kháng kháng sinh ở người.

Từ góc độ sinh thái, kháng kháng sinh là sự xuất hiện tự nhiên; các gen liên quan đến khả năng phục hồi có lẽ bắt nguồn từ phản ứng tiến hóa của thuốc chống vi trùng được sản xuất bởi vi khuẩn, nấm và thực vật sống tự do để bảo vệ bản thân khỏi bị nhiễm trùng hoặc cạnh tranh.

Các kháng sinh ban đầu được sử dụng trong y học đều có nguồn gốc từ các nguồn vi khuẩn và nấm tự nhiên. Đổi lại, việc sử dụng các hợp chất này sẽ dẫn đến việc lựa chọn tính kháng vi khuẩn, và sự chuyển ngang qua các gen nhảy (transpose) và phân tử ADN dạng vòng (plasmid) cho phép các gen này lan truyền nhanh chóng qua các quần thể và cộng đồng vi khuẩn. Các quần thể vi sinh vật đang thích nghi với cùng một lực lượng cạnh tranh và lựa chọn, nhưng việc sử dụng rộng rãi các chất chống vi trùng hiện nay ở mọi người vượt xa mọi thời đại kể từ khi chúng phát triển thành thuốc.

Việc thúc đẩy sản xuất chăn nuôi trong thế kỷ 20 đã làm gia tăng đáng kể các bệnh truyền nhiễm có trong quần thể vật chủ. Đáp lại, ngành nông nghiệp cũng giới thiệu một loạt các loại thuốc chống vi trùng vì tính chất dự phòng của chúng. Một số loại kháng sinh dạng này được sử dụng rộng rãi trong các loại thức ăn chăn nuôi để tăng cường tốc độ tăng trưởng, cải thiện hiệu quả nuôi dưỡng và giảm sản xuất chất thải của động vật.

Điều kiện ẩm ướt là thời cơ lý tưởng để ươm mầm các căn bệnh mới và thúc đẩy sự lây truyền dịch bệnh (Ảnh: Elizabeth L. Bennett/WCS)

Việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp có làm trầm trọng thêm tình trạng tái sử dụng thuốc ở người hay không là vấn đề đã được tranh luận rộng rãi. Tuy nhiên, việc những nông dân tiếp xúc thường xuyên với kháng sinh có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đường ruột kháng thuốc và các mầm bệnh kháng thuốc (bao gồm cả tụ cầu vàng kháng meticillin) có trong các động vật ở trang trại có thể được xem là bằng chứng khá rõ ràng mặc dù việc lây truyền những vi khuẩn này từ người sang động vật trang trại cũng là một lời giải thích hợp lý. Ngoài ra, một số con đường khác cũng có thể truyền bệnh từ động vật gây bệnh kháng vi khuẩn sang người như thông qua tiêu thụ thực phẩm, tiếp xúc trực tiếp với động vật được xử lý, quản lý chất thải, sử dụng phân làm phân bón, ô nhiễm phân thông qua nước và gió, sự di chuyển hoặc di cư của động vật. Mặt khác, có từ 30-90% kháng sinh thú y được bài tiết sau khi dùng cho vật nuôi, chủ yếu ở dạng không được chuyển hóa, trở thành nguồn trực tiếp gây ô nhiễm môi trường.

Mặc dù đã được ghi nhận nhưng mức độ lây truyền các sinh vật kháng thuốc từ động vật sang người không rõ ràng. Việc giảm sử dụng thuốc chống vi trùng ở động vật có thể không phải là một giải pháp hoàn chỉnh bởi vì sự đa dạng trong kháng kháng sinh ở người dường như không phải lúc nào cũng liên quan đến sự chồng chéo địa lý với vật nuôi. Hơn nữa, khả năng đảo ngược kháng thuốc vẫn chưa được biết rõ, chẳng hạn liệu nó có xảy ra trong môi trường lâm sàng hay không sau khi thay đổi sử dụng thuốc chống vi trùng. Tuy nhiên, việc giảm đáng kể mức độ của các chủng kháng thuốc đã được chứng minh sau khi chấm dứt sử dụng thuốc. Vì vậy, việc đảo ngược tính mẫn cảm với thuốc có thể phụ thuộc vào sự xuất hiện của sự pha loãng tự nhiên của các quần thể vi khuẩn với các chủng nhạy cảm và chi phí kháng thể.

Quan điểm

Tác động liên tục của đại dịch HIV/AIDS là một lời nhắc nhở về nguy cơ mầm bệnh từ động vật lây lan từ các ổ chứa tự nhiên sang người. Điều ít được đánh giá cao là không có cách tiếp cận nào thường được sử dụng để tìm kiếm mầm bệnh mới tiềm năng ở người bởi có lẽ chúng ta đã xác định virus gây suy giảm miễn dịch động vật là nguy cơ tiềm tàng đối với con người. Do đó, cần có những cách tiếp cận mới táo bạo hơn.

Theo ước tính của Liên hợp quốc, dân số toàn cầu sẽ có hơn 9 tỷ vào năm 2050 và hơn một nửa đã sống ở khu vực thành thị. Những thay đổi trong hệ thống sản xuất thực phẩm vừa cung cấp an ninh lương thực cho dân số ngày càng tăng vừa giúp thay đổi rủi ro bệnh truyền nhiễm từ động vật theo những cách thách thức kiểm soát dịch bệnh. Tác động của bệnh truyền nhiễm đặc hữu dẫn đến gánh nặng tái phát hàng năm đối với sức khỏe và sinh kế của người dân trên toàn thế giới, nhưng gánh nặng không đáng kể đối với các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Chi phí cho các bệnh từ động vật không bị giới hạn trong chi phí của con người hoặc điều trị và kiểm soát động vật.

Sự gián đoạn đối với thương mại và xã hội do dịch bệnh gây ra có thể chiếm một phần lớn (và trong một số trường hợp gần như tất cả) các chi phí kinh tế từ bệnh tật. Ví dụ, SARS ước tính gây thiệt hại giá khoảng 30 – 50 tỷ đô la mặc dù gây bệnh cho ít hơn 9.000 người.

Hiểu được hệ sinh thái của các bệnh từ động vật tồn tại ở người là một thách thức phức tạp. Nó đòi hỏi kiến ​​thức về y học và thú y, sinh thái học, xã hội học, sinh thái vi sinh vật và tiến hóa, và các vấn đề cơ bản thúc đẩy sự lây truyền mầm bệnh ở người, động vật hoang dã và gia súc. Ngoài ra, nó cũng đòi hỏi sự hiểu biết về cách môi trường thay đổi và cách những thay đổi này tạo ra động lực học vi khuẩn trên toàn hệ thống. Do đó, để phòng ngừa và đáp ứng với các bệnh truyền nhiễm từ động vật tiến tới loại bỏ hoặc giảm thiểu các tuyến truyền dẫn nhằm ngăn chặn sự xuất hiện dịch bệnh sẽ cần sự hợp tác đa ngành.

Bệnh truyền nhiễm xuất hiện và tác động đến tất cả các quốc gia, không phân biệt nước phát triển hay đang phát triển, thậm chí dễ dàng lây lan và bùng phát xuyên biên giới, vì vậy, để giảm thiểu và kiểm soát dịch bệnh cần sự hợp tác chặt chẽ giữa các bộ y tế, môi trường, nông nghiệp và văn hóa cùng các cơ quan liên chính phủ liên quan đến y tế, thương mại, sản xuất thực phẩm và môi trường. Bên cạnh đó, các nỗ lực phòng chống dịch bệnh quốc tế cũng sẽ được được tăng cường với việc thực hiện Điều lệ Y tế quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cho phép báo cáo về một loạt các sự kiện bệnh ở người và thông qua hỗ trợ thực hiện các tiêu chuẩn quốc tế về sức khỏe động vật và bệnh truyền nhiễm. Ngoài ra, cần cải thiện dịch vụ thú ý ở các quốc gia thu nhập thấp và thu nhập trung bình thông qua việc phổ biến, nâng cao nhận thức về bệnh truyền nhiễm và khả năng phát hiện, phòng ngừa, định lượng, báo cáo sự xuất hiện của dịch bệnh. Do bệnh tật tác động nghiêm trọng đến thương mại và xã hội nên việc tích hợp các chiến lược kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở động vật có thể cải thiện hiệu quả chi phí hơn so với chỉ kiểm soát bệnh ở người.

Hệ sinh thái phức tạp của kháng kháng sinh và bệnh truyền nhiễm trong thực phẩm cho thấy những con đường mới cho nghiên cứu, bao gồm sự hiểu biết về hệ vi sinh vật từ con người và động vật mà chúng tiếp xúc và điều gì khiến vi khuẩn truyền bệnh lây nhiễmc sinh sôi nảy nở trong một số điều kiện. Tác dụng của việc sử dụng kháng sinh đối với vật nuôi chưa được nghiên cứu kỹ và khoảng trống này có thể được tăng cường nhờ sự tham gia của các bác sĩ, bác sĩ thú y và nhà sinh thái học trong việc thiết kế và giải thích các nghiên cứu. Cần phải chuẩn hóa dữ liệu, theo dõi lâu dài và đánh giá rủi ro đối với sự tiến triển của bệnh kháng kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn ở người do sử dụng thuốc chống vi trùng ở người và động vật.

Các ngành công nghiệp dựa trên việc khai thác tài nguyên thiên nhiên cung cấp nguyên liệu và khuyến khích phát triển kinh tế nhưng có thể dẫn đến việc phát tán các mầm bệnh mới đối với vật chủ của con người. Hướng dẫn thực hành an toàn hoặc gợi ý các mô hình thực hành tốt bao gồm kiến ​​thức sinh thái để giảm nguy cơ phát sinh hoặc xuất hiện bệnh là rất cần thiết. Những hướng dẫn như vậy cần được ủy thác thông qua các cơ chế tài trợ để hỗ trợ cho các dự án phát triển quy mô lớn hoặc được yêu cầu bởi các công ty bảo hiểm tài chính.

Khoảng trống về y tế công cộng, cơ sở hạ tầng thú y và y tế, và đào tạo cũng là vấn đề tồn tại ở các quốc gia phát triển và đang phát triển và điều này ảnh hưởng không nhỏ tới việc thực thi các biện pháp phòng ngừa, giám sát và kiểm soát bệnh tật. Hơn nữa, việc tích hợp các phương pháp tiếp cận sinh thái trong phòng ngừa và kiểm soát bệnh truyền nhiễm tại hầu hết các quốc gia đều ít được chú ý. Những thách thức này cần được giải quyết khẩn cấp và phương pháp Một sức khỏe (One Health) có lẽ cung cấp một cái nhìn toàn diện, rộng lớn hơn để đạt được mục tiêu này.

Mặc dù nguyên nhân và rủi ro của bệnh truyền nhiễm rất khác nhau giữa các khu vực hoặc nền văn hóa nhưng kết nối toàn cầu đòi hỏi sự chú ý và cảnh giác của các chuyên gia y tế ở khắp mọi nơi. Các hoạt động của con người tạo động lực cho các bệnh truyền nhiễm nảy nở và bùng phát không chỉ đặt ra yêu cầu cải thiện các hệ thống chăm sóc sức khỏe mà còn phải áp dụng các cách tiếp cận đa ngành kết hợp việc ban hành chính sách phù hợp để giảm gánh nặng của bệnh truyền nhiễm đặc hữu và ngăn chặn sự xuất hiện của bệnh truyền nhiễm mới nổi.

Hồng Ngọc (Theo The Lancet)